Η Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας (ΗΕΩ)
Η ΗΕΩ ευθύνεται για την πλειοψηφία των περιστατικών τύφλωσης στον ανεπτυγμένο κόσμο. Είναι ένα φάσμα αλλοιώσεων στην ωχρά κηλίδα, οι οποίες παρουσιάζονται σε άτομα συνήθως μετά τα 60, με την συχνότητα να αυξάνεται με την ηλικία. Οι κύριοι παράγοντες για την εκδήλωση της ΗΕΩ είναι η αυξημένη ηλικία, γενετικοί παράγοντες, το κάπνισμα και η διατροφή. Υπάρχουν δύο γενικές κατηγορίες, η Ξηρή και η Υγρή ΗΕΩ.
Μερικές βασικές μορφές ΞΗΡΗΣ ΗΕΩ
DRUSEN: Δημιουργούνται μικρά εναποθέματα κάτω από τα φωτοκύτταρα, που ονομάζονται Drusen. Στην πιο ήπια τους μορφή, δεν προκαλούν απώλεια όρασης. Το μέγεθος , το είδος και ο αριθμός τους μπορούν να καθορίσουν το ύψος το κινδύνου για μελλοντική απώλεια όρασης. Μερικές φορές ενδύκνειται προληπτική θεραπεία με εξειδικευμμένα βιταμινούχα σκευάσματα.
Μη γεωγραφική Ατροφία: Ατροφία στα μελανοκύτταρα προκαλεί ζημιά στους φωτουποδοχείς με αποτέλεσμα την σταδιακή μείωση της κεντρικής όρασης.
Γεωγραφική Ατροφία: Πρόκειται για μια σοβαρή μορφή ξηρής ΗΕΩ, η οποία μπορεί να προκαλέσει μεγάλη απώλεια κεντρικής όρασης, λόγω επεκτατικής ατροφίας των μελανοκυττάρων με αποτέλεσμα την καταστροφή των φωτουποδοχέων. Χρειάζεται παρακολούθηση με κάμερα αυτοφθορισμού. Οι έρευνες δείχνουν ότι η εξέλιξη της ατροφίας μπορεί να περιοριστεί μερικώς με τη λήψη εξειδικευμένων βιταμινούχων σκευασμάτων. Οι καπνιστές διατρέχουν 400% αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή απώλεια όρασης και είναι πολύ σημαντικό να σταματήσουν το κάπνισμα. Στα επόμενα 1-2 χρόνια αναμένεται η εμφάνιση εξειδικευμένων φαρμάκων στην αγορά που ευελπιστούμε ότι θα βοηθήσουν στον έλεγχο της εξέλιξης της γεωγραφικής ατροφίας.
Στη φωτογραφία στα αριστερά φάινεται ο αυτοφθορισμός μίας φυσιολογικής ωχράς κηλίδας ενώ στα δεξιά, η γεωγραφική ατροφία φάινεται με πιό σκοτεινό χρώμα ενώ τα ασθενή μελανοκύτταρα που περιβάλλουν την ατροφία έχουν αυξημένο σήμα αυτοφθορισμού. Αυτά τα κύταρα αναμένεται να ατροφήσουν κατα την επέκταση της ατροφίας.
 |  |
Η ΥΓΡΗ ΗΕΩ
Μερικοί ασθενείς με Ξηρή ΗΕΩ μπορεί να προχωρήσουν στην Υγρή ΗΕΩ. Στην Υγρή ΗΕΩ, νέα παθολογικά αγγεία φυτρώνουν, συνήθως από το δίκτυο αιμοφόρων αγγείων και εισχωρούν στα κυτταρικά στρώματα κάτω από την ωχρά κηλίδα. Τα νέα αγγεία διαρρέουν υγρό, αιμορραγούν και προκαλούν την εμφάνιση ουλών στην ωχρά κηλίδα. Όλες αυτές οι επιπλοκές προκαλούν ζημιά στα φωτοκύτταρα με αποτέλεσμα την μείωση της κεντρικής όρασης.
Η υγρή ΗΕΩ εκδηλώνεται με απώλεια ή/και παραμόρφωση της κεντρικής όρασης. Είναι πολύ σημαντικό να εντοπιστεί νωρίς η υγρή ΗΕΩ έτσι ώστε να αρχίσει η θεραπεία πριν να έχει επηρεαστεί πολύ η κεντρική όραση.
Η διερεύνηση και τύποι της Υγρής ΗΕΩ
Πριν την θεραπεία, η υγρή ΗΕΩ διερευνείται με εξειδικευμένη αγγειογραφία Φλουρεσκείνης και Ινδοκυανίνης, ώστε να εξακριβωθεί ο ακριβής τύπος της Υγρής ΗΕΩ. Υπάρχουν ορισμένες μορφές Υγρής ΗΕΩ και η κάθε μορφή έχει κάπως διαφορετική αντιμετώπιση.
Κλασσική και Κρύφια Υγρή ΗΕΩ: Είναι οι πιο συχνές μορφές υγρής ΗΕΩ. Οι έρευνες έχουν δείξει ότι η κλασσική ΗΕΩ χρειάζεται αρχικά 4 μηνιαίες ενέσεις για να σταθεροποιηθεί ενώ η κρύφια 3 μηνιαίες ενέσεις.
Πολυποδοειδής και Αγγειοματώδης Υγρή ΗΕΩ: Είναι πιο ασυνήθιστες μορφές ΗΕΩ (περίπου 10%) αλλά έχουν τη χειρότερη πρόγνωση. Η πολυποδοειδής όπως και η αγγειοματώδης ΗΕΩ πολλές φορές δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στις ενέσεις και χρειάζεται συμπληρωματική φωτοδυναμική θεραπεία.
Η θεραπεία και παρακολούθηση της Υγρής ΗΕΩ
Για τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα, η θεραπεία πρεπει να αρχίσει το συντομότερο δυνατό. Χρειάζενται αρχικά να διενεργηθεί αγγειογράφημα (κατα προτίμηση με συνδιασμό Φλουορεσκεΐνης και Πράσινου της Ινδοκυανίνης) για την ακριβή διάγωνση της Υγρής ΗΕΩ. Έπειτα χορηγούνται 3 ή 4 μηνιαίες ενέσεις, ανάλογα με τον τύπο της Υγρής ΗΕΩ και ακολουθεί στενή παρακολούθηση κάθε 1 μήνα με Τομογραφία Οπτικής Συνοχής (Optical Coherence Tomography – OCT Scan), ώστε να χορηγηθεί έγκαιρα επιπρόσθετη ένεση με τα πρώτα σημεία αναζωπύρωσης. Η κλασσική ΉΕΩ έχει χειρότερη πρόγνωση έτσι η αντιμετώπιση της είναι και πιο επιθετική με επανάληψη ένεσης με την παραμικρή ένδειξη αναζωπύρωσης στο OCT Scan. Κατά μέσο όρο χρειάζονται 7-8 ενέσεις το χρόνο.
Στη Γαλλία όπου λόγω φόρτου εργασίας οι οφθαλμολογικές υπηρεσίες δεν μπορούν να προσφέρουν μηνιαία παρακολούθηση, δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα της θεραπείας ενέσεων με Lucentis και ήταν χειρότερα από τα αναμενόμενα, λόγω της μη έγκαιρης θεραπείας των ασθενών κατά την αναζωπύρωση της υγρής ΗΕΩ.
Θεραπεία με ενδοϋαλικές Ενέσεις
Μία παθολογική ορμόνη, η VEGF, έχει κεντρικό ρόλο στην δημιουργία της Υγρής ΗΕΩ. Από το 2006, υπάρχουν φάρμακα που μπορούν να αδρανοποιήσουν προσωρινά την ορμόνη αυτή. Η θεραπεία με ενέσεις κατά της VEGF έχουν φέρει επανάσταση στην αντιμετώπιση της Υγρής ΗΕΩ με το 90% των ασθενών να σταθεροποιεί την όραση του και το 40% από αυτούς να έχουν μεγάλη βελτίωση. Στο 10% των ασθενών, η όραση συνεχίζει να χειροτερεύει, αλλά σε μικρότερο βαθμό παρά χωρίς θεραπεία
Υπάρχουν 4 σκευάσματα κατά του VEGF. Το MACUGEN, το LUCENTIS, το AVASTIN και το EYLEA.
Macugen: Ήταν το πρώτο ενδουαλικό σκεύασμα που αδειοδοτήθηκε για την αντιμετώπιση Υγρής ΗΕΩ, το 2004. Οι κλινικές έρευνες έδειξαν υποδεέστερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τα άλλα 3 σκευάσματα, έστι δέν χρησιμοποιείται πλέον απο τους περισσότερους ειδικούς.
Lucentis: Αδειοδοτήθηκε για την αντιμετώπιση Υγρής ΗΕΩ, το 2006. Υπάρχουν πολλά κλινικά δεδομένα που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα του.
Eylea: Αδειοδοτήθηκε για την αντιμετώπιση Υγρής ΗΕΩ, το 2012. Οι μεγάλες κλινικές έρευνες δέν έδειξαν σημαντικές διαφορές ώς προς την αποτελεσματικότητα, μεταξύ του Lucentis και του Eylea. Μερικά δεδομένα δέιχνουν ότι ίσως το Eylea να έχει κάπως πιό παρατεταμένη δράση (κατα 1-2 βδομάδες) και ίσως καλύτερη αποτελεσματικότητα σε ορισμένα περιστατικά που δέν ανταποκρίνονται στο Lucentis ή στο Avastin.
Avastin: Αυτό το φάρμακο παρήχθηκε απο το ίδιο εργαστήριο που παρήγε το Lucentis και έχει την ίδια ορμόνη σάν στόχο του. Το Avastin έχει άδεια για χρήση κατά το καρκίνο του παχέος εντέρου, του πνεύμονα και του μαστού, μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης.
Το Αμερικάνικο Ινστιτούτο Υγείας διοράνωσε μία κλινική δοκιμή σε 1185 ασθενείς με Υγρή ΗΕΩ και σύγκρινε το Avastin με το Lucentis και δέν έδειξε σημαντική διαφορά ώς προς το αποτέλεσμα και την τελική όραση των ασθενών. Έτσι, παρόλο που δέν έχει άδεια για οφθαλμολογική χρήση, είναι το πιό διαδεδομένο φάρμακο κατα της Υγρής ΗΕΩ στιν Ηνωμένες Πολιτείες. Στη Κύπρο, η πλειοψηφία των ασθενών επιλέγει θεραπέια με Avastin λόγω του ότι το κόστος της ένεσης είναι το 1/3 του Lucentis και Eylea και κατα μέσο όρο χρειάζονται 7 με 8 ενέσεις το χρόνο. Η διάρκεια της θεραπέιας μπορεί να διαρκέσει για χρόνια, διότι η Υγρή ΗΕΩ είναι μία χρόνια πάθηση και ο χρόνος αποτελεσματικότητας την κάθε ένεσης είναι 4-6 βδομάδες.
Ασφάλεια των ενδουαλικών ενέσεων για την Υγρή ΗΕΩ
Όλα τα φάρμακα (Macugen, Lucentis, Eylea, Avastin) αυξάνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού, καρδιακής προσβολής και εσωτερικής αιμορραγίας. Αυτό έδειξε μία μεγάλη έρευνα σε 146942 ασθενείς στην Αμερική.
Μία πιό μικρή έρευνα σε 1185 ασθενείς έδειξε κάπως αυξημένα περιστατικά εσωτερικής αιμορραγίας στους ασθενείς με Avastin, σε σύγκριση με το Lucentis αλλα η έρευνα στους 146942 ασθενείς, δέν έδειξε διαφορές στα περιστατικά εγκεφαλικού, καρδιακής προσβολής και εσωτερικής αιμορραγίας μεταξύ των Macugen, Lucentis και Avastin (το Eylea δέν υπήρχε όταν διενεργήθηκε η έρευνα αυτή).
Συμπέρασματα για την επιλογή θεραπέιας κατά της Υγρής ΗΕΩ
Με βάση τα υπάρχουσα δεδομένα, το Βασιλικό Κολλέγιο οφθαλμιάτρων Λονδίνου συμπέρανε ότι το Lucentis και το Eylea είναι τα χρυσά πρότυπα θεραπέιας κατα της Υγρής ΗΕΩ. Σε περιπτώσεις όμως, όπου το κόστος δέν μπορεί να καλυφθεί, το Avastin είναι μία πολύ καλή εναλλακτική λύση, με εφάμιλλα αποτελέσματα με το Lucentis (δέν έχει γίνει συγκριτική μελέτη με το Eylea). Το Macugen δέν συστήνεται για την αντιμετώπιση της Υγρής ΗΕΩ.
